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1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO

Tipo Documento

N° Documento

Nombre o Razón Social

Edad

Condición Asegurado

Email

Teléfono Fijo/Movil

Dirección

2. IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (EN CASO DE SER EL USUARIO AFECTADO NO LO LLENE)

Tipo Documento

N° Documento

Nombre o Razón Social

Email

Teléfono Fijo/Movil

Dirección

3.DETALLE DEL RECLAMO

Reclamo

4.AUTORIZA NOTIFICACIÓN DEL RESULTADO DE RECLAMO AL E-MAIL CONSIGNADO (MARCAR)

AUTORIZA NOTIFICACIÓN DEL RESULTADO DE RECLAMO

Si Notifícame

No Notifícame

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